BSG 06.11.2018: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger Unterrichtung über die Einschaltung des MDK

Das Bundessozialgericht hat in seiner letzten Sitzung am 06.11.2018 wieder zwei interessante Urteile gefällt (Aktenzeichen B 1 KR 30/18 R, vormals B 1 KR 3/17 R; Aktenzeichen B 1 KR 13/17 R). Es geht hier um die Konstellation, dass die Krankenkasse erst nach Ablauf der gesetzlichen Drei-Wochen-Frist über die Einschaltung des MDK (= Medizinischer Dienst der Krankenkassen) unterrichtet bzw. dass ein Begutachtungstermin erst nach Ablauf der gesetzlichen Fünf-Wochen-Frist stattfindet.

Wenn Ihr meinen Artikel zur Genehmigungsfiktion gelesen habt, kennt Ihr noch die maßgeblichen zwei Fristen: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger Unterrichtung über die Einschaltung des MDK der Krankenkasse über einen Leistungsantrag – drei Wochen ohne Einschaltung des MDK, fünf Wochen mit Einschaltung des MDK.
Hierzu muss von der betreffenden Kasse beachtet werden, dass eine Unterrichtung zeitnah stattzufinden hat. Dies klappt auch in den meisten Fällen, aber es gab und gibt auch viele Fälle, bei denen eine Benachrichtigung erst nach der Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3 a SGB V stattgefunden hat. Eine andere Fallgruppe betrifft die Konstellation, dass die Antragstellerin einen Begutachtungstermin beim MDK erst n a c h Fristablauf von fünf Wochen hatte.
Hier war äußerst umstritten, ob in solchen Fällen eine Genehmigungsfiktion eintreten kann. Die Krankenkassenseite und auch einige Stimmen in der Gerichtsbarkeit beriefen sich darauf, dass hier auf gar keinen Fall eine Fiktion zum Tragen kommt, da innerhalb der Frist entschieden worden sei. Bei einer Benachrichtigung nach Ablauf der Drei-Wochen-Frist sei maßgeblich die Fünf-Wochen-Frist, also Entscheidung rechtzeitig, Klappe zu, Affe tot (wem diese Metapher zu hart ist, gebe ich zu bedenken, dass vor Gericht häufig mit sehr harten Bandagen gekämpft wird).
Auch in der Konstellation „Begutachtung beim MDK nach Ablauf der Fünf-Wochen-Frist und ohne wirksame Fristverlängerung“ sollte nach Auffassung einiger eine Fiktion nicht greifen – weil sich die Frist mangels Begutachtungstermin automatisch verlängern würde.
Diesen Auffassungen ist der 1. Senat des Bundessozialgerichtes nunmehr entgegengetreten: Eine Unterrichtung über die Einschaltung des MDK hat innerhalb der Drei-Wochen-Frist stattzufinden. Begutachtungstermine nach Ablauf der Fünf-Wochen-Frist verlängern nicht automatisch die gesetzliche Frist.

Hier bitte beachten:

Wenn Gerichtsverfahren derzeit deshalb ruhen, können die Verfahren wiederaufgenommen werden.
Außerdem beachten: Wenn Ihr einen Fall aus der Vergangenheit habt, denkt bitte daran, dass dieser wieder aufgerollt werden kann durch einen Antrag gemäß § 44 SGB X.

Was auch noch interessant ist:

Das BSG bekräftigt im zweiten Fall, in dem eine Brust- und Abdominalplastik sowie eine Liposuktion der Oberschenkel beantragt wurde, seine Auffassung, dies dürfe von der Antragstellerin bzw. der Klägerin „subjektiv für erforderlich gehalten werden“. Die Kassen berufen sich hier häufig darauf, dass dem Antragsteller hätte klar sein müssen, dass es sich nicht um eine Leistung handelt, die von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden kann. Insofern wird vom BSG erneut bestätigt, dass auch Lipödempatientinnen ihre operativen Behandlungen für subjektiv erforderlich halten dürfen.

In diesem Sinne, mehr dazu und zu vielen weiteren Themen, auf diesem Blog,

Liebe Grüße,
Eure Ruth Leitenmaier.

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Author: Ruth Leitenmaier

Meine Schwerpunkte sind Sozial- und Medizinrecht, Steuerrecht, Erbrecht und Seniorenrecht. Ich bin selbst Lipödempatientin, im Jahr 2016 operiert und dankbar, einem nicht so guten Schicksal entronnen zu sein. Außer meiner Familie sind Kunst und Literatur meine steten Begleiter. Ich bin gerne in der freien Natur und habe meinen Ausgleich auch im Sport.

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  • Hallo,
    lieben Dank für diesen Bericht.
    Ich habe tatsächlich wegen Genehmigungsfiktion vor Gericht gewonnen, allerdings zweifelt die Barmer jetzt die Rechnungen der Lipoclinik an und wird müssen schon wieder vor Gericht. Das bevorstehende Urteil ist somit stark abhängig von dem Interesse des zuständigen Richters. Beschäftigt er sich mit dem Thema und den Rechnungen richtig, stehen die Chancen Recht gut. Hat er keine Lust, wieder sich auf bereits gefällte Urteile berufen und wir stehen trotz Genehmigungsfiktion ohne Geld da. Danach könnten wir die Lipoclinik verklagen und ob das dann gut aus ginge bleibt dahin gestellt.
    Es lebe die Barmer