Jura-Lipödem-Blog: Genehmigungsfiktion gefällig?

Jeder beziehungsweise jede, die sich mit den rechtlichen Facetten unserer Erkrankung beschäftigen muss, stößt früher oder später auf den Begriff der Genehmigungsfiktion.

Reizthema Genehmigungsfiktion

Kaum eine gesetzliche Konstruktion hat die Gemüter so erhitzt in den letzten Jahren wie die Genehmigungsfiktion. Für alle, die mit diesem Begriff nichts oder nicht viel anfangen können (für die Profis unter Euch bitte ich um Verständnis, aber das wissen nicht alle Patientinnen), eine Beschreibung dieses genialen und auch sehr umstrittenen Konstrukts des am 26.02.2013 in Kraft getretenen Patientenrechtestärkungsgesetz:

Generell gilt ein Leistungsantrag, gestellt an die Krankenkasse als genehmigt, wenn die Kasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist (3 Wochen, bei Einschaltung des MDK 5 Wochen) entscheidet.

Es existiert hier bereits einiges an Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes, worauf ich hier im Jura-Lipödem-Blog noch einige Male zu sprechen kommen werde. Keine Sorge, das Sozialrecht ist alles andere als „trocken“.

Bekanntgabe oder interne Entscheidungsfindung?

Auch die Thematik der Genehmigungsfiktion ist viel zu breit gefächert, um in einem Blogbeitrag abgehandelt werden zu können. Daher greife ich hier mir einmal folgendes heraus: Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 11.07.2017 (Aktenzeichen: B1 KR 26/16 R) entschieden, dass nicht die interne Entscheidungsfindung der Krankenkasse, sondern die Bekanntgabe des Verwaltungsaktes als solche maßgeblich ist.

Rechtsprechungsänderung in 2017

Was heißt das nun? Vorher war heiß umstritten und ungeklärt, ob wirklich das Datum des Bescheids als Zeitpunkt der Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse gelten soll. Oft fiel und fällt das Datum mit dem Fristende der drei- bzw. fünfwöchigen Frist zusammen. Ärgerlich, wenn man sich gerade schon gefreut hat, eine schöne, handfeste Genehmigungsfiktion vorzufinden. Und sich fragte:

Kann das denn sein? Ich kenne doch den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse zu diesem Zeitpunkt noch nicht. Und bevor dieser losgeschickt wird, kann ich ihn noch nicht kennen.

Was sagt das Bundessozialgericht zu diesem Thema?

Dieses Gefühl trügt nicht. In § 37 Absatz 2 SGB X steht, dass ein Verwaltungsakt mit Zugang als bekannt gegeben gilt. Intention des Instituts der internen Entscheidungsfindung (nachzulesen im Urteil des Sozialgerichts Würzburg, Az. S 11 KR 100/14, vom 15.01.2015) bestand darin, aufgrund der nicht besonders langen Entscheidungsfrist für die Kassen nach der Gesetzesreform diesen nicht noch zusätzlich das Risiko des Postweges aufzubürden.

Das BSG stellt hier das Gleichgewicht her, indem regelmäßig eine 3-Tages-Fiktion (Datum + 3 Tage) als Zustellungszeitpunkt angenommen wird. Es sei denn, es kann ein anderer Zeitpunkt nachgewiesen werden.

Überprüfungsantrag

Abschließend noch ein Hinweis: Wenn Ihr enttäuscht wart, dass das Fristende genau dem Datum des Bescheides entsprach und dann – wie man es in früheren Zeiten so schön ausgedrückt hat – den „Bettel hingeworfen habt“: Stellt doch einen Überprüfungsantrag gemäß § 44 SGB X, am besten mit fachkundiger Unterstützung. Der Überprüfungsantrag kann bis zu vier Jahren rückwirkend gestellt werden.

Mehr zu diesem Thema und zu anderen rechtlichen Themen demnächst auf dem Jura-Lipödem-Blog,
Eure

 


Alle Kontaktdaten von Ruth Leitenmaier auf www.kanzlei-leitenmaier.de

ruth laitenmaier lipoedem mode rechtsanwaeltin

Author: Ruth Leitenmaier

Meine Schwerpunkte sind Sozial- und Medizinrecht, Steuerrecht, Erbrecht und Seniorenrecht. Ich bin selbst Lipödempatientin, im Jahr 2016 operiert und dankbar, einem nicht so guten Schicksal entronnen zu sein. Außer meiner Familie sind Kunst und Literatur meine steten Begleiter. Ich bin gerne in der freien Natur und habe meinen Ausgleich auch im Sport.

Leave a Comment

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.

Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden.

  • „Genehmigungsfiktion“ – nie zuvor gehört 🙂 Danke für die Erhellung!
    Ganz schlau bin ich dennoch nicht draus geworden – wenn Bescheid-Datum und Frist-Ende-Datum zusammenfallen, aufgrund der 3-Tages-Fiktion dann aber ein ablehnender Bescheid zu spät erteilt wurde – heißt das dann, es ist de facto eine Genehmigung und die Kasse müsste die Lipo zahlen?

  • Ich habe eine Liposuktion beantragt und am 26.4. ein Schreiben der Barmer erhalten, das sich wie eine Ablehnung liest, aber wo nicht drin steht, dass mein Antrag abgelehnt wurde. Wie gehe ich jetzt damit um? Es geht in der Begründung darum, dass es sich um einen Privatarzt handelt, mit dem nicht über die Gesundheitskarte abgerechnet werden kann und darum, dass dieser den Eingriff ambulant durchführt. Lege ich Widerspruch gegen das Schreiben ein oder stelle ich einen neuen Antrag auf die Kostenübernahme für einen stationären Eingriff in einer Vertragsklinik. Oder ist ein Schreiben, wo nicht Ablehnung drin steht auch nicht als Ablehnung zu betrachten? Was würde das dann für mich bedeuten? Ich bin gerade echt ratlos. Liebe Grüße, Manuela Gehring

  • Ich habe eine Liposuktion beantragt und am 26.4. ein Schreiben der Barmer erhalten, das sich wie eine Ablehnung liest, aber wo nicht drin steht, dass mein Antrag abgelehnt wurde. Wie gehe ich jetzt damit um? Es geht in der Begründung darum, dass es sich um einen Privatarzt handelt, mit dem nicht über die Gesundheitskarte abgerechnet werden kann und darum, dass dieser den Eingriff ambulant durchführt. Lege ich Widerspruch gegen das Schreiben ein oder stelle ich einen neuen Antrag auf die Kostenübernahme für einen stationären Eingriff in einer Vertragsklinik. Oder ist ein Schreiben, wo nicht Ablehnung drin steht auch nicht als Ablehnung zu betrachten? Was würde das dann für mich bedeuten? Ich bin gerade echt ratlos. Liebe Grüße, Manuela

  • Liebe Ruth,
    vielen Dank für deine spannenden Artikel, die sehr wichtig sind für und Lipödem Patienten.
    Eine Antwort konnte ich bislang noch nicht finden. Gibt es einen Anspruch auf ein Amtsärtzliches Gutachten (Bescheinigung) über die Krankheit Lipödem.
    Dies benötige ich dringend für meine Operationen und das Gesundheitsamt will mir dies nicht ausstellen. Kann ich dies erzwingen? Oder gibt es Tipps die du geben kannst?