Auf ein Wort – Antragstellung einer Liposuktion mit Lipödem und BSG-Rechtsprechung

Oft wird bei der Diskussion um die operative Therapie und dem Eintritt einer Genehmigungsfiktion der Aspekt der Antragstellung einer Liposuktion mit Lipödem vernachlässigt. Aber gerade hier gibt es einige Haken und Ösen, von denen ich zwei der wichtigsten darstellen möchte, da diese besonders in einem Klageverfahren zum Obsiegen der gegnerischen Krankenkasse führen können – obwohl eigentlich alles passen würde.  Auch die feinsinnigste juristische Argumentation kann hier nicht immer über Unebenheiten der Antragstellung hinweghelfen.

Antragstellung einer Liposuktion – Überlegtes Vorgehen

Üblicherweise befindet sich die Antragstellerin bereits in einer Situation, in der der Leidensdruck relativ groß ist oder zumindest so empfunden wird. Dies hat häufig zur Folge, dass nach dem Prinzip „Augen zu und durch“ gearbeitet wird. Aber gerade hier ist es wichtig, wie bei einem Schachspiel vorzugehen – möglichst kühl und überlegt – nicht aber wie bei einem virtuellen Autorennen, bei dem auch ein wiederholter Crash nichts ausmacht. Denn oft gibt es nur eine Chance.

Viele von Euch werden hier denken: Das ist typisch Anwältin, so etwas zu sagen, kühl und überlegt in einer solchen Situation vorgehen, das geht doch gar nicht. Aber ich bestehe darauf, dass Ihr bei einer solchen Antragstellung überlegt vorgeht, in Eurem eigenen Interesse und auch zur Vermeidung zusätzlicher psychischer Belastungen. Wir müssen bereits sehr viel Energie in die Bewältigung unserer Erkrankung hineinstecken.

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Beschränkung auf einen privaten Leistungserbringer

Ein wichtiger Punkt liegt in der Tatsache, dass häufig lediglich die Therapie bei einem Privatarzt beantragt wird. Als Patientinnen wissen wir natürlich, dass Privatärzte auf dem Feld der Liposuktion bei Lipödem zu einem hohen Anteil vertreten sind, viele monieren, dass es schwierig ist, eine geeignete „Vertragsklinik“ (im sozialrechtlichen Fachjargon heißt das: „zugelassenes Krankenhaus gemäß § 108 SGB V“) zu finden. Allerdings ist hier unbedingt die gängige BSG-Rechtsprechung zu beachten. Diese besagt, dass eine Genehmigungsfiktion nur eintreten kann, wenn der Antrag auch fiktionsfähig ist. Ein wichtiger Punkt: Die Antragstellerin muss die Leistung subjektiv für erforderlich halten dürfen.

Genau hier liegt der Hase im Pfeffer. Ist der Antrag nur auf die Behandlung durch einen Privatarzt gerichtet, so ist die angestrebte Behandlung nicht systemkonform. Unser Krankenkassensystem beruht auf dem Solidarprinzip, welches auch bedeutet, dass innerhalb dieses Systems nur Leistungen von Ärzten in Anspruch genommen werden sollen, welche sich innerhalb dieses Systems bewegen (= Vertragsärzte und Vertragskliniken). Ist eigentlich auch logisch, jedoch bei der Liposuktion bei Lipödem nicht unproblematisch, da die Versorgungslage derzeit (so meine subjektive Meinung) nicht ausreichend ist.

Ich kann Euch hier jedoch nur ans Herz legen: Bitte kümmert Euch im Rahmen der Antragstellung einer Liposuktion zusätzlich um einen Arztbericht eines Vertragsklinikums, denn teilweise finden sich auch hier unerkannte Schätze, die erst ausgegraben werden wollen. Euer Antrag sollte nicht ausschließlich auf die Behandlung durch einen Privatarzt ausgerichtet sein.

Zu wenig Vorlaufzeit

Ein zweiter sehr wichtiger Punkt ist der Umstand, dass ein solcher Antrag wenige Tage vor der ersten Operation gestellt wird. Zwar verständlich, wenn man bedenkt, was alles zu regeln ist, wie hoch der Leidensdruck ist und was einem alles durch den Kopf geht; es ist oft schwer, den Überblick zu behalten. Soweit Ihr hier nicht auf meine Wenigkeit zurückgreift: Erstellt Euch unbedingt eine Checkliste mit den relevanten to do’s.

Die gesetzliche Entscheidungsfrist der Kasse im Sinne des § 13 Abs. 3 a SGB V beträgt drei Wochen. Sollte der Medizinische Dienst der Krankenkassen eingeschaltet sein, so beträgt diese Frist fünf Wochen (hier muss die Kasse den Patienten unterrichten; eine bestimmte Form ist nicht vorgeschrieben).

Insofern kann ich jeder nur ans Herz legen: Ihr habt oft schon so lange auf die Operationen gewartet; bitte nehmt Euch die Zeit, diese Fristen zu beachten und kalkuliert diese auch nicht zu knapp.

Bitte auch beachten, dass für Privatpatientinnen gesonderte Regelungen gelten. Dies wird Inhalt eines eigenen Artikels sein.

In diesem Sinne wünsche ich Euch viel Erfolg bei der Antragstellung einer Liposuktion!

EureRechtsanwältin Ruth Leitenmaier

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Author: Ruth Leitenmaier

Meine Schwerpunkte sind Sozial- und Medizinrecht, Steuerrecht, Erbrecht und Seniorenrecht. Ich bin selbst Lipödempatientin, im Jahr 2016 operiert und dankbar, einem nicht so guten Schicksal entronnen zu sein. Außer meiner Familie sind Kunst und Literatur meine steten Begleiter. Ich bin gerne in der freien Natur und habe meinen Ausgleich auch im Sport.

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  • Liebe Frau Leitenmaier, herzlichen Dank für ihren Beitrag. Ich stehe nun auch wie viele andere Betroffene vor dem großen Fragezeichen „Antragsstellung“. Allerdings bin ich als Lehrerin privat versichert mit Beihilfe. Hier scheint es andere Dinge zu beachten zu geben, jedoch sind die Informationen nur schwer zu bekommen. Wissen sie schon, wann ihr angekündigter Artikel hierzu erscheinenen wird?
    Vielen Dank für ihre Mühe
    Dagmar Oehrle

  • Hallo Frau Leitenmaier, wir haben kürzlich schon mal kurz über eine PN geschrieben. Nach dem ich obigen Artikel gelesen haben, den ich sehr interessant finde und in meiner SHG anbringen werde ist mir folgendes aufgefallen. Ich wurde im Klinikum München Bogenhausen operiert. Stadium 3, Ausgangsgewicht 160 Kg, durch Ernährungsumstellung 30 Kg abgenommen, 2014 die Diagnose bekommen (da hatte ich das Lipödem schon 50 Jahre). Geklagt und 2016 durch Friktion gewonnen. Bei Gericht meinte ich zu bemerken, dass es gut ankam, weil ich in Bogenhausen operiert werden wollte, wußte aber damals nicht, dass es wohl damit zu tun hatte, dass es ein Vertragskrankenhaus ist. Mein Arzt Dr. Broer, ist Facharzt für Plastische Chirurgie und Rekonstruktive Chirurgie. Er operiert auch in der EMCO Privatklinik in Bad Dürrnberg/Salzburg. Bei einer Infoveranstaltung wurde er gefragt, ob man dort auch als Patient operiert werden kann, wenn man eine Kostenübernahme hat und das hat er bejaht, weil ER eine Kassenzulassung hat und mit der Kasse abrechnen kann!? Ist das so? Kommt das nicht auf das Haus an, sondern auf den Arzt? Ich habe jetzt nächsten Monat meine 6. OP. BDS und bleibe natürlich in Bogenhausen, aber für meine Frauen in der SHG die ich 2017 gegründet habe, wäre das sicher interessant zu wissen. Übrigens: ES wird immer wieder mal nach einem Fachanwalt gefragt, wenn Sie mir einige Visitenkarten und Flyer schicken möchten, werde ich die gerne in meiner Gruppe auslegen.
    Schöne Grüße
    Marieluise Biesenbach Nordschwäbische Selbsthilfegruppe LilyPut, 89415 Lauingen/Donau, Ludwigstr.11